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担当者氏名 担当者氏名
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役    職 
担当者連絡先 電話番号 (例:0300000000)     内線番号
携帯番号 (例:09011111111)
F A X  (例:0311111111)
メールアドレス
連絡時間      
連絡方法 電話  携帯  メール  (複数回答可)    その他
病院分類 国立 公立 私立 個人
病院種別 病院  有床診療所  無床診療所  介護老人保健施設
その他
診療科
内科 精神科 呼吸器外科 気管食道科 歯科
心療内科 神経科 心臓血管外科 皮膚科 矯正歯科
呼吸器科 神経内科 小児外科 泌尿器科 小児歯科
消化器科 外科 産婦人科 性病科 歯科口腔科
循環器科 整形外科 眼科 こう門科 アレルギー科
形成外科 婦人科 リハビリテーション科 リウマチ科 美容外科
放射線科 小児科 脳神経外科 耳鼻いんこう科 麻酔科
その他
救急指定 無       有 ( 一次 二次 三次) 一日あたり
許可病床数 一般 床  
療養 床  (医 床 介 床)
合計 床  
職員数 医師(常) 名   医師(非)   名   看護師  
薬剤師  名   放射線技師 名   リハビリスタッフ
臨床検査技師 名   その他  
総数
外来患者数 1日あたり
手術件数 1月あたり
医療機器設備
関連協力病院
研修認定施設
学会認定指導施設 病院機能評価 取得
看護基準
導入制度・ISO ISO 9001 取得   BSC 有   その他
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